Intakeformulier Voornaam (vereist) Tussenvoegsel Achternaam (vereist) Adres (vereist) Postcode (vereist) Woonplaats (vereist) E-mail (vereist) Telefoon (vereist) Geboortedatum (vereist) Beroep Welke ziektes of gezondheidsproblemen heeft u momenteel? (vereist) Heeft u ooit iets gebroken? Wat en wanneer? (vereist) Staat u onder behandeling van een specialist? (vereist) Rookt u en zo ja hoeveel per dag? (vereist) Hoeveel glazen alcoholische dranken drinkt u per week? (vereist) Hoeveel glazen water en overige niet-alcoholische dranken drinkt u per dag? (vereist) Wat is uw doel of wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot dit behandeltraject? (vereist) Hebt u eerder behandeling gehad op uw klacht(en)? Zo ja, wat voor soort behandeling was dat en hoe vaak? (vereist) Overige opmerkingen / aantekeningen AANBIEDING IN AUGUSTUS Fascia massage voor €55,- i.p.v. €70,-